Tarczyca i nie tylko- pytamy anestezjologa. Dwanaście najważniejszych pytań do…

Dzisiaj na Wasze i moje pytania odpowiada anestezjolog. Zaprosiłam doktora Jacka Mocarskiego, który oprócz klasycznej anestezjologii zajmuje się także zabiegowym leczeniem bólu. Ma ogromne doświadczenie w obu, bardzo zresztą pokrewnych dziedzinach. Pracuje w Warszawskim Centrum Onkologii a także w poradni leczenia bólu Szpitala św. Elżbiety na ul. Goszczyńskiego i w Instytucie Diagnostyki i Leczena Bólu na ul. Kaczej w Warszawie.

Znieczulenia w chorobie Hashimoto, znieczulenie w schorzeniach tarczycy. 

Kwalifikując pacjentów do jakiegokolwiek zabiegu operacyjnego wymagam aby był on dobrze wyrównany. Musi mieć wszystkie wyniki zadowalające, albo uniknąć powikłań po takim zabiegu i żeby okres rekonwalescencji przebiegał jak najsprawniej. Przeważnie piszę też wówczas zaświadczenie, że endokrynologicznych przeciwwskazań do zabiegu nie ma. To z mojej strony.

1drM: Witaj. Pierwsze pytanie będzie ode mnie, pozostałe zadali czytelnicy bloga. Zacznijmy może od najpopularniejszego zagadnienia- znieczulenie w chorobie Hashimoto. Czy taki pacjent różni się jakoś od innych? Wymaga innego postępowania albo przygotowania do zabiegu?

drJM:  Dążymy do wyrównania parametrów tarczycowych, czyli do tzw. eutyreozy. Jest to rola lekarza prowadzącego lub endokrynologa, pod którego opieką pozostaje. Pacjent zgłaszający się do znieczulenia powinien być przez nich odpowiednio ustawiony na lekach, tak by czynność tarczycy była możliwie najlepiej uregulowana. Pół biedy gdy mamy do czynienia z niedoczynnością (jak w chorobie Hashimoto)- tu ewentualne powikłania nie są aż tak groźne niż w przypadku nadczynności. Pacjent z niedoczynnością może wolniej metabolizować leki, co wydłuża ich działanie skutkując dłuższym czasem wybudzania w przypadku znieczulenia ogólnego. Ponadto prawdopodobne jest nieznaczne upośledzenie układu krzepnięcia, co w pewnych przypadkach może stanowić kłopot z utrzymaniem hemostazy, czyli opanowaniem krwawienia w ranie operacyjnej. Niepokój anestezjologa wzbudzi też nadmierna bradykardia, która może wymagać podaży dodatkowych leków. Oczywiście wszystko zależy od stopnia niedoczynności. Gdy jest niewielkiego stopnia ryzyko tych powikłań jest nikłe. Przy większej możemy mieć kłopot, ale poważne następstwa i tak są mało prawdopodobne.

Jak rozpoznać zaawansowanie niedoczynności? Oprócz badań laboratoryjnych decyduje tu ocena kliniczna stanu pacjenta. Generalnie anestezjolog nie obawia się niedoczynności, ale ma się na baczności w przypadku sytuacji odwrotnej. To właśnie stan nadczynności tarczycy jest groźny, może bowiem doprowadzić do nagłego zgonu pacjenta. Tzw. przełom tarczycowy w okresie okołooperacyjnym a tym bardziej w trakcie operacji może okazać się powikłaniem trudnym do opanowania.

Jak wspomniałem przed znieczuleniem dążymy do wyrównania parametrów tarczycowych i tak jest w przypadku operacji planowych. W sytuacjach, gdy musimy znieczulać do zabiegów  w trybie ostrym, czyli tych, które trzeba wykonać natychmiast nie ma czasu na osiąganie stanu eutyreozy i ryzyko wzrasta. Dlatego warto dbać o zdrowie, bo nigdy nie wiemy co nas może w życiu spotkać. Poważny wypadek wymagający nagłej interwencji zabiegowej w znieczuleniu może się przytrafić każdemu. Wtedy ważne jest by stan naszego organizmu był jak najlepszy, bo to może zdecydować o naszym dalszym losie.

2drM: Teraz zaczynają się pytania od czytelników. Dlaczego niektórzy po „głupim jasiu” przed operacją są praktycznie nieprzytomni, nie da się ich wybudzić, a inni są w pełni świadomi co się wokół nich dzieje?

drJM: Reakcja na leki upokajająco – nasenne to sprawa osobnicza. Zależy od wielu czynników i nawet bez nich nie zawsze jest taka sama u tego samego pacjenta. Np. ilość enzymów rozkładających leki ma swoje wahania w sekwencji jedno – kilkudniowej. Jeśli „głupi jaś” (uwielbiam to określenie) podany zostanie w okresie gdy ich poziom jest wysoki – będzie działał krótko i słabiej, przy niskim poziomie – odwrotnie. Osoby w podeszłym wieku znacznie silniej reagują na leki uspokajające niż ludzie młodzi. Do tego należy doliczyć choroby współistniejące, wydolność narządów wewnętrznych, nawodnienie organizmu, wreszcie jego stan ogólny czy chociażby zwykłe zmęczenie. Niebagatelny jest też aktualny stan psychiczny pacjenta a także leki, które równocześnie stosuje. Również przyjęcie tabletki w trakcie lub po posiłku ma znaczenie na wydłużenie okresu wchłaniania substancji czynnej a tym samym osłabienie jej działania. Oczywiście dochodzi też masa ciała, rodzaj spożywanych pokarmów oraz tryb życia.

3drM: Od czego to zależy że jedni znoszą znieczulenie lżej a drudzy jeszcze kilka dni mają uczucie jakby mózg nie mógł się obudzić?

drJM: W zasadzie na to pytanie odpowiedziałem przy okazji poprzedniego.
4drM: Wymioty po znieczuleniu. Dlaczego jedni wymiotują, inni nie. Czy to zależy od osoby, czy od rodzaju znieczulenia?
drJM: Rodzaj znieczulenia, czas trwania, użyte leki i jego prowadzenie ma duży wpływ na wymioty. Najmniejsze prawdopodobieństwo jest przy znieczuleniach regionalnych, nieco większe przy przewodowych. Oczywiście najczęściej pacjenci wymiotują po znieczuleniu ogólnym, ponieważ wymaga ono jednoczesnego stosowania sporej baterii różnych substancji.
 Co prawda od anestezjologa zależy jakich środków użyje, natomiast trzeba pamiętać, ze jest on ograniczony rodzajem zabiegu, jego czasem, koniecznym zakresem znieczulenia, wreszcie podejściem kierownictwa szpitala. To ono decyduje jaki sprzęt i środki mają do dyspozycji lekarze spośród olbrzymiej puli dostępnych na rynku preparatów.
Absolutnie nie należy jednak wiązać wymiotów wyłącznie ze znieczuleniem. Olbrzymie znaczenie ma rodzaj operacji. Jeśli jest to zabieg wymagający otwarcia jamy brzusznej ryzyko diametralnie wzrasta. Również okolica i narządy operowane mają na to wpływ. Np. wszelkie zabiegi na żołądku i jelitach, szczególnie te wymagające wykonania zespoleń, zwiększają prawdopodobieństwo nudności. Już samo przygotowanie pacjenta do zabiegu jest ważne w tej kwestii – musi być na czczo. Pacjentów „z pełnym żołądkiem” znieczulamy tylko wtedy, gdy wymaga tego sytuacja, czyli gdy operacja, z jakiś ważnych względów, musi być wykonana w trybie natychmiastowym.
Liczy się też właściwa opieka pooperacyjna i postępowanie przeciwbólowe. Istnieje wiele leków przeciwwymiotnych, które skutecznie stosuje się w trakcie i po zabiegu, ważne jest jednak by przy pacjencie był ktoś, kto je we właściwym czasie poda.
Duże znaczenie mają też, oczywiście, indywidualne predyspozycje pacjenta, o których mówiłem odpowiadając na pytanie nr 2. Jeden zareaguje wymiotami, inny po prostu nie.
5drM: Czy można znieczulic np do ekstrakcji zęba w nadczynność tarczycy?
drJM: Rozumiem, że chodzi o znieczulenie ogólne? Można o ile nadczynność tarczycy zostanie uprzednio wyrównana. Lepiej nie ryzykować znieczulenia ogólnego bez osiągnięcia stanu eutyreozy do tak małego zabiegu. Po co ryzykować przełom tarczycowy i / lub zaburzenia rytmu serca? Jeśli chodzi o znieczulenie miejscowe / przewodowe, czyli to wykonywane na fotelu przez samych dentystów, to nie ma większych przeciwwskazań, choć lepiej by przed jakimkolwiek zabiegiem organizm był optymalnie przygotowany. Człowiek pobudzony, wystraszony i jednocześnie mający nie wyrównaną nadczynność tarczycy łatwiej może wpaść w groźne zaburzenia rytmu serca przy jakiejkolwiek „okazji”.
6drM: Czy na górnej granicy normy tsh można wykonać znieczulenie dożylne u osoby starszej?
drJM: Generalnie tak, zdecyduje stan kliniczny.  Jeśli nie ma klinicznych objawów ciężkiej niedoczynności to nie powinno być problemów z tego powodu. Ostatecznie można oznaczyć dla pewności poziom Ft3, Ft4 by sprawdzić, czy nie jest skrajnie niski.
7drM: Który rodzaj znieczulenia jest najmniej inwazyjny i najlepiej tolerowany przez organizm?
 
drJM: Najmniej inwazyjne są hipnoza i muzykoterapia. Ale osobiście nie zawierzyłbym tym metodom. 🙂 Natomiast na serio: dobieramy znieczulenie w zależności od zabiegu. Najmniejszy wpływ na stan ogólny organizmu ma znieczulenie regionalne, czyli tzw blokady. Potem wymieniłbym znieczulenie przewodowe (zewnątrzoponowe i podpajeczynówkowe). Przy odpowiednim postępowaniu są to procedury bezpieczne i posiadające wiele dodatkowych zalet wspomagających późniejsze leczenie, szczególnie przy zabiegach amputacyjnych lub chirurgii onkologicznej.
8drMChoroba Gravesa Basedova a znieczulenie do cc
 
drJM: Jeśli cięcie cesarskie jest planowe lekarz prowadzący ma obowiązek dążyć do jak najlepszego wyrównania czynności tarczycy. Jeśli mamy do czynienia z sytuacją nagłą nie mamy wyjścia – musimy znieczulić pacjentkę bez względu na ryzyko. Najlepszym wyjściem jest tu wykonanie znieczulenia podpajęczynówkowego. Dlaczego? Proszę zaznajomić się z moimi odpowiedziami na inne pytania.
9drM: Hashimoto a znieczulenie do cc, plus spadki ciśnienia w trakcie cc, jakie są ich przyczyny.
 
drJM: Proszę zapoznać się z odpowiedzią na pyt. nr 1. Dodam tylko, że do cięć cesarskich preferuje się znieczulenie podpajęczynówkowe, bo jest najbezpieczniejsze dla ciężarnej. Spadki ciśnienia w jego trakcie są wywołane przez jednoczesną blokadę unerwienia współczulnego naczyń krwionośnych w obszarze objętym znieczuleniem. Daje to spadek napięcia naczyń, ich większe wypełnienie i odpłyniecie pewnej objętości krwi z krążenia systemowego, co skutkuje ogólną hipotensją.Generalnie nie zawsze stanowi to problem – pacjentki z silnym sercem i właściwym nawodnieniem przed zabiegiem same doskonale wyrównują spadek ciśnienia. Innym musimy pomóc – co w 99% przypadków nie jest trudnym zadaniem dla doświadczonego anestezjologa.
Dodam jeszcze, że podczas znieczulenia ogólnego leki również powodują rozszerzenie wszystkich naczyń, ale w innym mechanizmie.
Jeśli chodzi o Pani o przyczyny nie związane bezpośrednio ze znieczuleniem – są to ciężkie stany położnicze (np krwotok), lub wynikające z chorób pacjentki (np. niewydolność serca). Są to akurat zbyt obszerne tematy aby móc je tu opisać.
10drM: W czasie operacji można śnić ? Ja w trakcie widziałam mojego nieżyjącego już kolegę który patrzył z boku na przebieg mojej operacji. Gdy się obudziłam nie mogłam przestać płakać… czy to możliwe?
drJM: Oczywiście. Prawie każdego pacjenta pytamy o sny po wybudzeniu z narkozy i wielu z nich opowiada niesamowite historie. Inni zaś nie mają żadnych marzeń sennych, lub ich nie pamiętają 🙂
11drMCzy przed operacją/zabiegiem sprawdza się, czy pacjent jest uczulony na środek, który wywołuje narkozę?
drJM: Nie przeprowadza się specjalnych testów. Pyta się pacjenta czy był wcześniej znieczulany i czy ewentualnie nie wynikły wtedy jakieś komplikacje. Pyta się też o niektóre schorzenia, również w rodzinie, w których możliwość doboru leków znieczulających jest ograniczona, np. o porfirię, hipertermię złośliwą czy choroby mięśni.
12drM: Tsh 0 a znieczulenie?
drJM: Rozumiem, że mówimy tu o nadczynności tarczycy, jednak samo niskie TSH nie musi oznaczać, że pozostałe hormony również są nieprawidłowe. Konieczna jest wówczas ocena pozostałych parametrów, to znaczy FT3 i FT4 i analiza konkretnego przypadku. Część osób, na przykład po operacji raka tarczycy ma celowo obniżone TSH. Niektórzy zaś mogą mieć przedawkowane hormony tarczycy, albo też obniżone TSH z powodu przyjmowanych innych leków. Jeśli operacja wykonywana jest z przyczyn pilnych (na ratunek życia), anestezjolog oczywiście znieczuli takiego pacjenta. Natomiast w innej sytuacji lepiej byłoby najpierw chorego przygotować do zabiegu, doprowadzić do „wyrównania” i dopiero wtedy znieczulać i operować.
drM: Dziękuję bardzo za rozmowę i cierpliwe rozjaśnienie wszelkich wątpliwości 🙂
drJM: Ja również dziękuję.

 

 

1 comment

    1. Natalia
    2. 2 miesiące ago
    3. Odpowiedz

    Dowiedziałam się kilku interesujących mnie rzeczy.

What do you think?

Your email address will not be published. Required fields are marked *

*
*